血管运动性鼻炎

流行病学：

病因：鼻黏膜含有大量腺体、丰富的血管床和神经，构成一精细、敏感和活跃的终末器官，行使其呼吸道门户的各种生理功能。它依靠神经-血管、神经-内分泌等活动，维持着鼻腔与内、外环境的平衡。这种平衡表达依赖于来自丘脑下部的两条径路：一是通过脑下垂体借助于内分泌链对鼻黏膜功能实施体液调节，一是通过自主神经系统直接实施于神经调节。上述径路之一若发生功能改变，即引起鼻黏膜血管、腺体功能失调，反应性增强，这就是血管运动性鼻炎发病的主要病理生理基础。鼻黏膜组织学改变表现为杯状细胞增多，血管扩张，腺体增生和组织水肿。与变应性鼻炎不同的是组织中很少有粒细胞浸润，小血管内皮细胞连接完整。

    1.自主神经功能紊乱  正常情况下，交感神经兴奋时，其末梢释放去甲肾上腺素和神经肽y，通过在血管壁上的相应受体以维持鼻黏膜血管张力。刺激副交感神经时，其末梢释放乙酰胆碱，通过血管壁和腺体上的M受体以引起血管扩张和腺体分泌。最近研究又发现，在鼻黏膜副交感神经中存有血管活性肠肽(VIP)免疫反应阳性纤维，刺激翼管神经(主要含副交感神经)时，该VIP免疫反应阳性纤维释放VIP，后者可引起血管扩张，而且这种血管扩张不能被阿托品阻断。Uddman(1987年)认为，副交感神经兴奋引起的腺体分泌是乙酰胆碱所致，而血管扩张则源于非胆碱样血管扩张因子——VIP。

    反复的交感性刺激(过劳、烦躁、焦虑、精神紧张等)，可消耗过多的神经递质合成酶和已合成并储备在神经末梢的递质，使α₁和β受体的数目相应减少，可引起交感性张力减低。某些抗高血压药、非选择性β受体阻滞剂及抗抑郁药均为交感性阻滞剂，反复应用也可造成交感性张力降低。在交感性张力降低时，副交感神经兴奋性增高，可引起血管扩张、腺体分泌旺盛，从而产生血管运动性鼻炎的临床症状。早在1943年Fowler就发现颈交感神经节切除可使患者发生血管运动性鼻炎，摘除颈上交感神经节后可导致动物鼻黏膜血管扩张、黏膜下水肿、腺体增生，并发现腺体周围有活性增高的胆碱酯酶。这些改变与血管运动性鼻炎患者鼻黏膜组织病理所见完全相同。

    2.内分泌失调  内分泌失调也可引起鼻黏膜反应性改变。甲状腺功能低下可引起自主神经交感性张力降低。此类患者常以鼻塞为主要症状。雌激素水平变化也可引起鼻部症状。许多临床资料证明，一些女患者在经前期或妊娠期有明显鼻部症状，例如鼻塞、多发性喷嚏、清涕。动物实验证实，提高体内雌二醇水平可使动物鼻黏膜反应性明显增强，可见鼻黏膜上皮增厚、组织水肿、小血管扩张、腺体增生等。雌二醇的这种作用机制尚不清楚。不过已发现体内雌二醇水平增高时，可使鼻黏膜组织胆碱能M受体增加，α₁肾上腺能受体减少。雌二醇还能增强肥大细胞非免疫性组织胺释放作用。

    3.组织胺等炎性介质的非免疫性释放  引起组织胺等介质非免疫性释放的因素有多种，如化学性(麻醉药、水杨酸制剂)、物理性(骤变的温度、湿度、气候，尘埃)、神经性(情绪变化)等。组织胺非免疫性释放的具体机制尚不清楚，但不管准确机制如何，均受细胞内cAMP水平调节。只要能引起细胞内cAMP水平下降，就可使肥大细胞释放介质。

发病机制：国内外学者虽对血管运动性鼻炎进行了大量研究，但血管运动性鼻炎的很多病理病因都不清楚，很多的研究还有待进行。

临床表现：血管运动性鼻炎临床症状主要为鼻塞、鼻漏和喷嚏，与变应性鼻炎相似。但本病症状又有其一定特点，这3种症状在同一患者中常以其中一个症状为主，也可转换其他症状为主，兼或有其他症状。根据症状也可分为3种类型：

    1.鼻塞型  主要为鼻塞，发作时间不定。有些晨起时鼻塞严重，白天减轻或消失。另一些患者则每晚加重，并常有随体位变化的交替性鼻窦炎。这类患者常对气候和环境温度、湿度的变化异常敏感。

    2.鼻漏型  常有大量水样分泌物，并多伴有发作性喷嚏。常在起床或凌晨时发作，并伴有鼻痒，但少有结膜受累，眼痒症状。这类患者精神类型一般不够稳定。症状持续数日或数星期后，可自行减轻或消失。经一定间歇期后又再发病。此类型最易与变应性鼻炎相混淆。

    3.喷嚏型  以发作性喷嚏为主要症状。如遇冷风吹过，或遇异味(油烟、涂料、油漆、某些有机物)，灰尘等即有连续性喷嚏发作，一般每次连续5个以上，多者可达数十个。喷嚏过后常有大量的水样鼻涕，亦有仅发喷嚏者。晨起喷嚏发作，与冷空气刺激皮肤有关。

鉴别诊断：几乎每个人都会有偶然的鼻部症状，因此区别正常鼻和病鼻有时比较困难。但只要详细询问病史，仔细检查，认真分析诱发因素，鼻部症状每天累计超过1h，病程长达1个月以上者，在排除下列疾病后，可诊断血管运动性鼻炎。

    1.变应性鼻炎  变应原皮肤试验阳性，鼻分泌物中有嗜酸细胞和嗜碱细胞。季节性鼻炎发作呈季节性。

    2.感染性鼻炎  有急性鼻炎和慢性鼻炎之分。鼻分泌物常为黏液性或黏液脓性，分泌物中多为嗜中性粒细胞。

    3.非变态反应性嗜酸细胞增多性鼻炎  鼻分泌物中有大量嗜酸细胞，但无其他变态反应依据。

    4.阿司匹林不耐受三联症  虽然鼻分泌物中可有多量嗜酸细胞，但患者有水杨酸制剂或其他解热镇痛药过敏史和哮喘史，鼻内有鼻息肉。

    5.过强反射性鼻炎  由鼻内感觉神经轴突反射过强引起，以突发性喷嚏为主要症状，发作突然，消失也快。

治疗：由于本病诱发因素多，发病机制错综复杂，治疗中应采取综合措施。

    1.避免或去除诱发因素  改善工作条件和环境，掌握生活节奏，稳定情绪，不要过度疲劳与紧张。对患者实施必要的心理治疗或暗示性语言，有时也会收到明显效果。由内分泌因素引起者，应视情况请内分泌科医师协助治疗。

    2.药物治疗  应视病情变化，适时选择药物。

    (1)鼻减充血剂：以鼻塞为主要症状者可选用，但应用时要注意药物性鼻炎的发生，可采取间断性或交替性给药。三磷腺苷(ATP)每次40mg，3次/d，对缓解鼻塞有显著疗效。最近有人证实ATP可能为另一种拟交感药。

    (2)抗组织胺药：不少非免疫性因素可引起肥大细胞释放组胺，故抗组胺药对不少病例仍有较好疗效，对鼻痒和喷嚏症状明显者，可首先选用。

    (3)抗胆碱药：适用于以鼻溢为主要症状的患者。溴化异丙托品(ipratropiumbromide)气雾剂，每鼻孔80µg，4次/d，可有效地控制鼻溢。

    (4)肾上腺皮质激素：皮质激素在细胞内外各水平上发挥非特异性抗炎作用，故对血管运动性鼻炎的一些喷嚏症状明显、水样鼻涕较多且鼻黏膜水肿明显的病例，有显著疗效。

    3.外科治疗  出现下列情况之一者，可考虑外科治疗：①经保守治疗1年以上症状不能控制且有加重趋势；②鼻内结构解剖畸形明显，影响通气或鼻窦引流；③不可逆病变组织，如鼻黏膜增生性改变或较大息肉。

    (1)解剖畸形的矫正：能加重血管运动性鼻炎症状的鼻内结构畸形主要是鼻中隔偏曲，重者常与鼻甲接触，甚至抵压之。这样长久形成的刺激不仅可加重局部炎症反应，而且常常引起头痛。鼻内孔狭小也是一种常见的解剖畸形，主要引起鼻塞。鼻内孔狭小常由鼻外侧软骨下塌引起。由鼻内解剖畸形引起的鼻部症状，有人称之为结构性鼻炎。上述畸形早期矫正可明显减轻症状，甚至可以治愈。

    (2)不可逆病变组织的切除：切除副交感神经纤维对鼻腔的支配，以降低其兴奋性。

    ①岩浅大神经切除法：Ziegelman(1934年)首次倡导用该手术治疗血管运动性鼻炎。我国樊忠(1987年)以该手术治疗11例血管运动性鼻炎，均有显著近期和远期疗效。但因手术需要开颅实施，一般患者不易接受。

    岩浅大神经是单纯的副交感神经纤维，来自脑桥的泪腺核，进入内耳道后称为中间神经，下行抵面神经的膝状节，从该节发出后进入岩部骨管内向前走行，出面神经管裂孔后，在硬脑膜外行于岩部前面的岩浅大神经沟内，经三叉神经节或下颌神经的下方到破裂孔，与颅内动脉周围交感神经发出的岩深神经合并，构成翼管神经。据林元问等(1985年)30具成人尸体60侧的研究，岩浅大神经全长(15.38±1.91)mm，近端为骨管段，长(3.64±14)mm；远端为沟段，长(11.73±2.69)mm。全段横径皆较细，(0.42±0.09)mm，有细小血管伴行，动脉多来自硬脑膜中的动脉后支。此神经的沟段深浅不一，有7侧(11.6%)神经干完全隐藏于沟内，沟的两边缘在神经干的浅面形成一条很窄的骨缝，给在沟内切断神经干带来一定困难。

    在岩浅大神经的外侧有岩浅小神经，二者基本并行排列，其横径均值为(0.36±0.09)mm，绝大部分走行于骨管内，少数走行于沟内，术中应注意勿错认为岩浅大神经。

    面神经管裂孔与前方的棘孔和后方弓状隆起的距离约1cm，并在一条直线上。面神经管裂孔处有银白色致密结缔组织膜和硬脑膜粘连，为手术重要解剖标志。

    手术方式与Spiller-Frazier三叉神经感觉根切断术相同，可采用颞骨颅中窝进路，手术野较大。患者取半坐位，以便降低颅内压并减少手术中出血。用气管内乙醚麻醉或普鲁卡因局部强化麻醉。距耳屏前3cm由颧弓之上向颞后纵行切开皮肤7cm，分开颞肌及骨膜，用乳突牵开器将其左右拉开，用电钻及咬骨钳将颞骨鳞部切除直径4～5cm的圆形窗孔，下方尽量抵达颅底部，由外向内分离颅底硬脑膜，首先见到弓形隆突，再循硬脑膜中动脉找到棘孔。岩浅大神经适位于弓状隆突与棘孔之间，走行方向大致与岩骨长轴平行，距此两标志各约1cm。其后外段进入岩骨内抵膝状神经节；其前内段走行于三叉神经半月节下入破裂孔。此时用剥离子由弓状隆突稍向前内分离即可见红色的神经纤维。岩浅大神经与硬脑膜之间常有纤维组织粘连，分离操作务必小心，且勿强撕，以免损伤膝状神经节造成面瘫。确定岩浅大神经后，最好在其沟内原位切断或电灼，不宜挑起牵拉，以免发生面瘫。Gardner和Nosik(1951年)主张切去神经2～4mm，以防再生而导致症状复发。若遇特深沟型病例，可用微型电极从沟的裂缝中插入，电灼破坏神经干。注意勿靠近面神经管裂孔，以免损伤面神经。若有渗血可用电灼止血，然后分层缝合切口，术后用抗生素预防感染。

    ②翼管神经切断法：翼管神经内含有进入鼻腔的副交感神经纤维。Malcomson(1959年)首次提出经鼻中隔切断翼管神经。此后又有各种术式陆续报道，皆称有良好疗效，但对远期疗效评价不一。该手术可使喷嚏、水样鼻涕得到控制，但对鼻塞较差。术后眼干不适是其常见并发症。

    翼管神经含有来自岩浅大神经副交感神经的节前纤维和来自岩深神经交感神经的节后纤维，两种神经纤维在破裂孔处会合，向前行于翼管中，称为翼管神经。此神经由后向前穿出翼管达翼腭窝内侧，在其深部之上方，加入蝶腭神经节，由此发出副交感神经的节后纤维和交感神经的节后纤维，加入来自上颌神经的感觉纤维，形成鼻后神经，经蝶腭孔分布到鼻腔黏膜，供血管扩张和腺体分泌；分布到泪腺的副交感神经节后纤维经上颌神经的颧支，通过交通支加入到泪神经，供泪腺分泌。

    翼管神经外口呈漏斗状，位于蝶骨体的外下方，翼突内板的顶端，圆孔的内下，蝶窦自然孔的外下方。圆孔与翼管外口之间有骨嵴相隔。有学者发现，若自前鼻孔沿中鼻道插入一圆头探针，朝向后鼻孔上方约1cm处，摸到漏斗凹陷即翼管外孔，为手术定位的标志。

    蝶腭孔与中鼻甲后端的关系：在100例中，蝶腭孔在中鼻甲后方者占95%；在中鼻甲后上方者占5%。

    A.经上颌窦进路分以下四种方式：

    a.Golding-Wood法：按柯-陆上颌窦根治术切口，造成前壁骨窗，切开后壁黏膜，使成方形黏膜瓣，翻向下方，去除后壁骨质，注意勿损伤其下的骨膜。充分止血后，用钝器分离骨膜即进入翼腭窝，剥离脂肪组织，找到颌内动脉并用银夹阻断，仔细向深部剥离，不可损伤小静脉，以防出血。显露蝶骨体前面，找到圆孔。该孔有上颌神经通过，触之患者即感疼痛。再从圆孔向内下方寻找，在1cm以内有一漏斗形凹陷即翼管神经孔。用小刀切断自翼管口出来的组织，断端用电刀烧灼，或用骨蜡封堵翼管口。以后各步骤与柯-陆手术相同。

    b.Nomura法：与Golding-Wood法不同之处是在打开上颌窦之后，将其后内角黏膜切成瓣状，向上翻起，露出该处骨壁，翼管口位于对应上颌窦后内壁交角，即顶与底的中间部的后方。先将交角处的后壁部分骨质去除，做成窗口。然后向内方扩大，并去除一部分上颌窦内侧壁。用一骨膜剥离子插入鼻腔外侧壁黏膜与上颌窦内后角骨膜之间。因上颌窦后壁与蝶骨前面之间的距离愈近颅端愈大、尾端愈小，乃至二者完全愈合，故所用的剥离子应由尾端沿蝶骨前面向颅端方向寻找翼管口。找到后，先用电刀烧灼管口组织，然后将由管口出来的组织切断，其中包括翼管神经、翼管动脉和结缔组织，可向管口填入骨蜡。黏膜瓣复位，按柯-陆手术做对孔，并缝合切口。此法特点是不需解剖翼腭窝内容物，可以节省时间。

    c.Legent法：先经上颌窦开放筛窦(de Lima手术)，找到筛-上颌窦间小房，向外扩大至眼眶内侧壁，向下达小房下坎。在此处沿上颌窦内侧壁寻找，翼管口正位于筛-上颌窦小房下坎内侧段和上颌窦内侧壁平面。用上述方法切断翼管神经。此法最适用于治疗复发性鼻息肉。

    d.卜国铉法：先经上颌窦开放筛窦，自鼻孔沿中鼻道插入圆头探针，在后鼻孔外上方约1cm处摸到漏斗状凹陷，其外上方有一纵行小骨嵴，越过此嵴，向外侧探查及患者感到剧痛处(乃触及圆孔内的上颌神经所致)，这种现象可作为翼管孔定位的参考。翼管孔至前鼻孔的深度6～7cm，探针插入翼管口后，可自上颌窦前壁的窗口看到，为翼管口定位的可靠标志。清除筛窦气房及筛-上颌窦间的骨坎，使该孔显露清楚，用小刀切断从翼管孔出来的神经、动脉和纤维组织。用纯苯酚(石炭酸)腐蚀孔内残端，不用电刀或电凝固，以防电流刺激引起眼部并发症。用苯酚(石炭酸)腐蚀法可制止翼管动脉出血。为防止神经再生，可用骨蜡封闭翼管神经孔。此法适用于治疗复发性鼻息肉。为了研究，可于术中取出一小段翼管神经做病理切片。

    激光切断术：Williams报道，手术中在上颌窦后壁内侧用8W二氧化碳激光束切断翼管神经，效果良好，手术后反应轻。

    B.经鼻腔进路又分以下三种方式：

    a.Malcomson法：即经鼻中隔法。1959年问世，以后Minnis(1971年)曾采用。方法是：在鼻中隔黏骨膜切除术的基础上，向后剥离黏骨膜，直达蝶窦前壁，再向两侧剥离，达翼突根部，即后鼻孔骨壁的后上方，距离骨缘约1cm处，可摸到翼管神经孔的漏斗状凹陷处。在良好的照明条件下，有时可看到翼管神经孔，然后用电凝针刺入孔内，破坏翼管神经。此法的优点是组织损伤轻，操作较为简单，一次可做双侧手术，感染机会少，但有方向偏斜和盲目操作之弊。

    b.Patel法：即直接经中鼻道法。在局麻下将双侧下鼻甲折向外侧，中鼻甲折向内侧，使手术间隙增宽，放入Killian长鼻镜，看清后鼻孔外上壁，以中鼻甲附着部后下方为标志，切开该处黏骨膜，向四周分离，寻找蝶腭孔及翼管孔。首先见到大半圆形的蝶腭孔，从其内穿出纤维索条状物，与鼻腔黏膜相连。自蝶腭孔插入探针约0.5cm，如有固定感觉，即达翼管孔。用小镰状刀伸入孔内，切断翼管神经及其伴行的翼管动脉，若有搏动性出血，用肾上腺素纱条压迫数分钟，即可止住血。为防止神经再生，可用电极烧灼神经残端(作者主张用苯酚腐蚀)，以骨蜡封闭翼管孔，最后用凡士林油纱条填塞鼻腔。此法优点是手术时间最短。缺点是不适合于治疗复发性鼻息肉。手术中探针易误入蝶窦自然开口或筛窦小房，故需仔细观察，注意避免。若用鼻内镜协助手术更为方便。

    c.Kamel法：即鼻内镜下翼管神经切断术。患者仰卧位，鼻腔以4%可卡因或1%丁卡因内加0.1%肾上腺素黏膜表面麻醉。麻醉重点在中鼻甲、中鼻道、嗅裂。中鼻甲黏膜用1%利多卡因浸润麻醉，使用0°和30°鼻内镜，先将中鼻甲后端向外侧折断以暴露上鼻道后部，若中鼻甲后端过大应予切除。在上、中鼻甲后端之间，以弯形探头固定蝶腭孔，用镰状刀与蝶腭孔后缘纵向切开软骨膜，向前分离，确认蝶腭孔后缘，仔细做横向并向后做骨膜下分离直达翼管开口，显露翼管神经。在内镜明视下将翼管神经切断。术中如遇蝶腭孔狭窄，可用刮匙搔刮后予以扩大，如有出血可电凝止血。此法优点是可双侧同时手术。

    C.经腭进路：Chandra(1969年)、Mostafa(1973年)在气管插管全麻下行此手术。先填塞咽部，放入开口器，在硬腭后缘之前2cm处做弧形切口，两端达最后磨牙处，避开腭大动脉，深达骨面，剥离黏骨膜，显露腭腱膜。在硬腭后缘切开软腭，去除硬腭后缘骨质约5mm，显露鼻咽腔侧壁后部翼突内板之黏膜，以咽鼓管开口和隆突为标志，在6倍手术显微镜下操作，于黏膜注入0.1%肾上腺素，做“L”形切口。长臂在隆突之上，自后向前；短臂在鼻咽腔后壁与外壁之间，由上向下，剥离黏骨膜，显露翼突内板，至其上缘及其与枕基相交处，该处后外侧即破裂孔及其走行的颈内动脉，切勿损伤。翼管位于翼突内板上缘的疏松骨质内2～3mm处，呈象牙样骨管，磨开此管，找到神经，用钩挑起切断，并电灼其中枢断端，然后黏膜复位，缝合腭部切口。

    D.非手术性翼管神经切断术：翼管神经冷冻法系由Poch vinals和Poch Brato于1977年首创。尹居中(1983年)用BYD-1型冷冻器，冷冻头用上颌窦穿刺针改制而成，长80mm，内径1mm，外加硅胶套管隔温。按上述方法将冷冻头自前鼻孔插入翼管孔，降温至－196℃，历时20～30s，在管口冻成直径1.5～2.0cm的冰球，快速复温后取出冷冻头，即可达到切断翼管神经之目的。此法同时也破坏了蝶腭神经节。术后可引起反应性头痛、眼痛，1～2天内即消退。

    翼管神经电灼术：始于Portmann(1982年)和Kirtane(1984年)。王忠植等(1987年)在鼻腔表面麻醉下以长针头经蝶腭孔行高频电灼术，在408例中有效率占80%。

    翼管内注药法：该类药物有破坏神经的作用，如95%酒精和复方奎宁等。宋昌湘、李德胜(1984年)曾应用此法治愈大量患者，认为翼管上壁可有骨质天然缺损，注射药量必须限于0.5ml以内，以免引起脑膜刺激。

    ③筛前神经切断术：筛前神经为三叉神经眼支的终末分支，其中含有来自睫状神经节的副交感纤维，随筛前神经分布于鼻腔前部。鼻腔前部又是鼻浆液腺分布的高密度区。据此卜国铉(1989年)提出，同时切断筛前神经和翼管神经可更好地控制血管运动性鼻炎症状。

    三叉神经第一支为眼神经，自三叉神经节发出后，进入海绵窦分为三支，即额神经、眼神经和鼻睫神经。鼻睫神经向前行经眶上裂进入眶内，分出筛前神经和筛后神经。来自动眼神经核(Edinger-Westphal核)发出的副交感神经纤维在眶内眼球之后，于睫状神经节更换神经元，与筛前神经合并，构成既有感觉纤维又含副交感神经纤维的混合神经。筛后神经则仅有感觉纤维而无副交感纤维。

    筛前神经在眶内向前内方向走行，在上斜肌与内直肌之间，与筛前动脉和静脉合为一束，穿过筛前孔进入前组筛窦气房内，在筛窦上壁横行进入颅前窝，位于硬脑膜外，至筛骨鸡冠前部旁侧，穿过一小裂孔向下进入鼻腔。在鼻腔前上部分为内侧支和外侧支，前者供给鼻腔和额窦黏膜，后者供给鼻根及鼻背的皮肤。筛前神经的鼻内侧支又分为供给鼻中隔的一支和供给鼻腔外侧壁的一支。鼻中隔内的筛前神经副交感纤维有时可进入筛骨垂直板内，然后再穿出，供给鼻中隔前上壁的大量浆液腺体。筛前神经眶内段横切面可见由4条神经纤维束，用El-Badawi乙醇胆碱酯酶染色呈棕黄色者，显示为副交感神经纤维。

    A.眶内进路：于局部麻醉下，自眶内侧缘作弧形切口，切断内眦韧带，在骨膜下眼眶内侧壁下深处剥离，距眶缘约2cm处找到筛前孔，可见筛前神经与筛前动、静脉共同包绕在纤维束内，将该神经游离切断，创口分两层缝合。此法简单易行，但术后可能遗留瘢痕。

    B.鼻内电灼术：将鼻中隔上方自前向后行表面麻醉。在筛前神经鼻中隔支(位于鼻中隔前上方，靠近鼻背，与眶下缘平面相交处)用电灼术或电凝固术切断。一次只作一侧。术后可发生喷嚏和水样鼻涕，数小时后反应消失。若有症状复发，可于对侧行同样处理。此法的远期有效率约为86%。电灼部位不准确可影响疗效。

    C.筛窦进路：在鼻内镜配合下行鼻内筛窦开放术，去除前组筛窦气房，用鼻内镜观察，可见筛前神经和筛前动脉在筛窦顶壁横向伴行，筛窦顶壁很薄呈淡蓝色，可用电灼器切断，勿损伤顶壁，以免损伤硬脑膜。此法适用于兼患鼻息肉的患者。

预后：经适当治疗后，症状减轻或症状消失。

预防：